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★下記項目に必要事項を記入してください。
★ご入校予定者のデータを記入してください。
（ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください）
★ご質問・お問い合わせは、『お問い合わせ』またはフリーダイヤル 0120-66-11-66まで。
（下記『質問事項』もご利用いただけます）

※は必須項目です。

希望教習所 ※	六日町自動車学校
宿泊タイプ ※	レギュラー　トリプル　ツイン　シングル
取得希望の免許 ※	普通車ＭＴ　　　普通車ＡＴ大型車　　　　　中型車　　　けん引　　　　　　大型特殊大型二輪ＭＴ　大型二輪ＡＴ普通二輪ＭＴ　　普通二輪ＡＴ
入校希望日 ※
現在の所持免許 ※	なし　　原付　　普通車　　中型８ｔ限定小型二輪　　普通二輪　　大型二輪大型車　　中型車　　けん引大型特殊大型二種　　中型二種　　普通二種　　その他＊持っている免許すべてを選択してください（「普通車ＭＴ」と「普通二輪ＭＴ」など）
現免許取得時期 ※	＊｢なし｣の方は「---年---月---日」
現免許有効期限 ※	まで＊｢なし｣の方は「---年---月---日」
違反歴・取消 ※	あり　　　なし
違反歴・停止 ※	あり　　　なし
違反歴・無免許 ※	あり　　　なし
お名前（漢字） ※	＊苗字・名前の間スペース（東日本　太郎）
お名前（カタカナ） ※	＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
性別 ※	男性　　女性
生年月日 ※	生まれ
年齢 ※	歳　＊半角数字（18歳）
職業 ※	高校生　　大学・短大生　　専門学校生　　学生以外
学校名・学部名	＊学生の方はご記入ください
郵便番号 ※	＊半角数字（951-8166）
住所１ ※
住所２ ※
電話番号 ※	＊半角数字（025-234-3130)
携帯番号 ※	＊半角数字（090-xxxx-xxxx)
メールアドレス ※	＊半角英数字。なるべくＰＣメルアドを入力して下さい。携帯メルアドの場合、拒否解除お願いします。
支払方法 ※	現金（口座振込）　　　　ローン（分割払い）　　　未定
グループの人数 ※	名グループで入校予定
ご友人②名前	様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
ご友人③名前	様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
ご友人④名前	様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
ご友人⑤名前	様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
★選択理由★
★プロモーションＮｏ．★	＊４桁のプロモーションＮｏ．を全角で記載してください。（お持ちでない方は入力不要です）
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