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入校申込みフォーム(仮予約)

★下記項目に必要事項を記入してください。
★ご入校予定者のデータを記入してください。
(ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください)
★ご質問・お問い合わせは、『お問い合わせ』またはフリーダイヤル 0120-66-11-66まで。
(下記『質問事項』もご利用いただけます)

は必須項目です。

希望教習所 糸魚川自動車学校
宿泊タイプ レギュラー ツイン シングル
取得希望の免許 普通車MT   普通車AT
けん引      大型特殊
大型二輪MT  大型二輪AT 普通二輪MT   普通二輪AT
*同時教習希望の際は複数選択(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
入校希望日
現在の所持免許 なし   原付   普通車   中型8t限定
小型二輪   普通二輪   大型二輪
大型車   中型車   けん引 大型特殊
大型二種   中型二種   普通二種   その他
*持っている免許すべてを選択してください(「普通車MT」と「普通二輪MT」など)
現免許取得時期 *「なし」の方は「---年---月---日」
現免許有効期限 まで *「なし」の方は「---年---月---日」
違反歴・取消 あり    なし
違反歴・停止 あり    なし
違反歴・無免許 あり    なし
お名前(漢字) *苗字・名前の間スペース(東日本 太郎)
お名前(カタカナ) *全角カタカナ(ヒガシニホン タロウ)
性別 男性   女性
生年月日 生まれ
年齢 歳 *半角数字(18歳)
職業 高校生   大学・短大生   専門学校生   学生以外
学校名・学部名
*学生の方はご記入ください
郵便番号 *半角数字(951-8166)
住所1
住所2
電話番号 *半角数字(025-234-3130)
携帯番号 *半角数字(090-xxxx-xxxx)
メールアドレス
*半角英数字。なるべくPCメルアドを入力して下さい。携帯メルアドの場合、拒否解除お願いします。
支払方法 現金(口座振込)     ローン(分割払い)    未定
グループの人数 名グループで入校予定
ご友人②名前 様 *全角カタカナ(ヒガシニホン タロウ)
ご友人③名前 様 *全角カタカナ(ヒガシニホン タロウ)
ご友人④名前 様 *全角カタカナ(ヒガシニホン タロウ)
ご友人⑤名前 様 *全角カタカナ(ヒガシニホン タロウ)
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