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希望教習所
宿泊タイプ エコノミー　　　 トリプル　　　 ツイン シングル
ホテルツイン　　　 ホテルシングル 未定
取得希望の免許 普通車ＭＴ　　 普通車ＡＴ
大型車　　 中型車　　 けん引 大型特殊
大型二輪ＭＴ　　 大型二輪ＡＴ 普通二輪ＭＴ　　 普通二輪ＡＴ
小型二輪ＭＴ　　 小型二輪ＡＴ 大型二種 中型二種 普通二種
＊同時教習希望の際は複数選択（「普通車ＭＴ」と「普通二輪ＭＴ」など）
取得希望時期 　 頃
現在の所持免許 なし　　 原付　　 普通車　　 中型８ｔ限定
小型二輪　　 普通二輪　　 大型二輪
大型車　　 中型車　　 けん引 大型特殊
大型二種　　 中型二種　　 普通二種　　 その他
＊持っている免許すべてを選択してください（「普通車ＭＴ」と「普通二輪ＭＴ」など）
入校予定人数 男性 人 女性 人 ＊半角数字（男性 5人）
【複数人数で入校をご希望の場合、代表者さまのデータをご入力ください】
お名前（漢字） ＊苗字・名前の間スペース（東日本　太郎）
お名前（カタカナ） ＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
性別 男性　　 女性
生年月日 生まれ
年齢 歳　＊半角数字（18歳）
職業 高校生　　 大学・短大生　　 専門学校生　　 学生以外
郵便番号 ＊半角数字（951-8166)
住所１
住所２
電話番号 ＊半角数字（025-234-3130)
携帯番号 ＊半角数字（090-xxxx-xxxx)
メールアドレス
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請求部数 部 ＊6部以上必要な場合は質問事項の欄にご記入ください
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