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　入校申し込み（仮予約）フォーム　 ★下記項目すべてに必要事項を記入してください。
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★ご質問・お問い合わせは、『お問い合わせ』またはフリーダイヤル 0120-66-11-66まで。
　（下記『質問事項』もご利用いただけます）
希望教習所
宿泊タイプ エコノミー　　　 トリプル　　　 ツイン シングル
ホテルツイン　　　 ホテルシングル
取得希望の免許 普通車ＭＴ　　 普通車ＡＴ
大型車　　 中型車　　 けん引 大型特殊
大型二輪ＭＴ　　 大型二輪ＡＴ 普通二輪ＭＴ　　 普通二輪ＡＴ
小型二輪ＭＴ　　 小型二輪ＡＴ 大型二種 中型二種 普通二種
＊同時教習希望の際は複数選択（「普通車ＭＴ」と「普通二輪ＭＴ」など）
入校希望日
現在の所持免許 なし　　 原付　　 普通車　　 中型８ｔ限定
小型二輪　　 普通二輪　　 大型二輪
大型車　　 中型車　　 けん引 大型特殊
大型二種　　 中型二種　　 普通二種　　 その他
＊持っている免許すべてを選択してください（「普通車ＭＴ」と「普通二輪ＭＴ」など）
現免許取得時期 ＊｢なし｣の方は「---年---月---日」
現免許有効期限 まで ＊｢なし｣の方は「---年---月---日」
　　違反歴・取消 あり　　　 なし
　　違反歴・停止 あり　　　 なし
　　違反歴・無免許 あり　　　 なし
お名前（漢字） ＊苗字・名前の間スペース（東日本　太郎）
お名前（カタカナ） ＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
性別 男性　　 女性
生年月日 生まれ
年齢 歳　＊半角数字（18歳）
職業 高校生　　 大学・短大生　　 専門学校生　　 学生以外
　　学校名・学部名
＊学生の方はご記入ください
郵便番号 ＊半角数字（951-8166）
住所１
住所２
電話番号 ＊半角数字（025-234-3130)
携帯番号 ＊半角数字（090-xxxx-xxxx)
メールアドレス
＊半角英数字。なるべくＰＣメルアドを入力して下さい。携帯メルアドの場合、拒否解除お願いします。
支払方法 現金（口座振込）　　　　 ローン（分割払い）　　　 未定
同時入校予定 あり　　　 なし
グループの人数 名グループで入校予定
ご友人②名前 様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
ご友人③名前 様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
ご友人④名前 様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
ご友人⑤名前 様　＊全角カタカナ（ヒガシニホン　タロウ）
★選択理由★
★プロモーションＮｏ．★
＊４桁のプロモーションＮｏ．を全角で記載してください。（お持ちでない方は入力不要です）
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